Como é Feita a Avaliação e o Tratamento de Úlceras do Pé Diabético?

Os acometimentos relacionados as ulcerações, infecções e gangrena, são as causas mais comuns de hospitalização de pacientes diabéticos. E principalmente, aqueles na condição de “pé diabético”.

O tratamento rotineiro de úlceras, infecções, amputações e hospitalizações custam bilhões de dólares ao redor do mundo, sobrecarregando o sistema de saúde.

No Brasil, estima-se que os custos giram em torno de R$586,1 milhões, podendo chegar a R$1,27 bilhões em análises de sensibilidade.

Desse total, cerca de 85% é destinado somente para o tratamento de pacientes com pé neuroisquêmico com úlcera.

Esse contexto revela a necessidade de se fomentar discussões maiores sobre esse tema. E foi pensando nisso que nós da Bionext resolvemos elaborar esse conteúdo para abordar melhor as avalições e os tratamentos envolvidos em torno das úlceras do pé diabético.

Como é Feito a Avaliação de Úlceras do Pé Diabético?

A avaliação da úlcera do pé deve incluir a avaliação do estado neurológico, estado vascular e a avaliação da ferida em si.

O estado neurológico pode ser verificado usando os monofilamentos de Semmes-Weinstein para determinar se o paciente tem “sensação de proteção”, o que significa determinar se o paciente está sensível ao monofilamento de 10g como mostrado na imagem abaixo.

Usando o monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g.

O monofilamento é aplicado em várias áreas do pé (por exemplo, no dorso do dedão, logo acima do leito ungueal e na superfície plantar do dedão do pé, cabeças metatarsais e calcanhar) com pressão suficiente para dobrar o filamento de náilon.

Os pacientes são convidados a identificar a localização do filamento, de preferência com os olhos fechados.

Os pacientes que não conseguem sentir o monofilamento em seus pés têm 10 vezes mais chances de desenvolver uma úlcera nos pés do que aquelas pessoas que conseguem.

Outro instrumento útil é o diapasão 128 Hz, que pode ser usado para determinar se a sensação vibratória de um paciente está intacta, verificando-se no tornozelo e nas primeiras articulações metatarsofalângicas.

A noção é que as neuropatias metabólicas têm um gradiente de intensidade e são mais graves distalmente. Assim, um paciente que não consegue sentir a vibração no dedão do pé, mas consegue detectar a vibração no tornozelo quando o diapasão é imediatamente transferido do dedo para o tornozelo, demonstra um gradiente na sensação sugestiva de uma neuropatia metabólica.

Em geral, você não deve sentir a vibração do diapasão nos dedos por mais de 10 segundos após o momento em que o paciente não consegue mais sentir a vibração no dedão do pé.

Ambos os testes podem ser realizados rapidamente em qualquer ambiente de escritório. Os reflexos de Aquiles e patelar também podem ser verificados com facilidade, mas não são confiáveis na avaliação da neuropatia periférica diabética.

Uma análise mais aprofundada pode ser realizada usando um vibrômetro (um dispositivo projetado para medir mais objetivamente o sentido vibratório), avaliando o senso de temperatura, realizando estudos de condução nervosa e verificando o equilíbrio e o sentido da posição.

Esses testes geralmente são realizados em um laboratório neurológico.

A avaliação vascular é importante para a eventual cicatrização da úlcera e é essencial na avaliação das úlceras diabéticas.

A isquemia desempenha um papel fundamental no manejo do pé diabético. A revascularização imediata oferece ao paciente com diabetes com isquemia dos membros inferiores a melhor esperança de salvamento do membro e deambulação normal.

O verdadeiro estado vascular do pé diabético pode ser difícil de avaliar pelo exame clínico. O teste vascular não invasivo desempenha um papel importante na avaliação do pé diabético.

O laboratório deve ter confiabilidade documentada e seus resultados devem ser interpretados no contexto do progresso clínico do paciente. O erro de laboratório mais comum é superestimar o suprimento de sangue para o pé devido a problemas técnicos com a calcificação mural.

Os resultados dos exames, embora uteis, não substitui o julgamento clínico. Quando há suspeita de isquemia ou quando a resposta ao tratamento conservador é deficiente, é prudente a consulta cirúrgica vascular precoce.

A avaliação da úlcera deve incluir a documentação da localização, tamanho, forma, profundidade, base e borda da ferida.

Uma sonda de aço inoxidável estéril é útil para avaliar a presença de tratos sinusais e determinar se uma ferida sonda um tendão, articulação ou osso.

Radiografias devem ser solicitadas em todas as feridas profundas ou infectadas, mas a ressonância magnética geralmente é mais útil, pois é mais sensível na detecção de osteomielite e abscessos profundos.

Sinais de infecção, como a presença de celulite, odor ou drenagem purulenta, devem ser documentados, e culturas aeróbicas e anaeróbicas devem ser obtidas de qualquer exsudato purulento.

Cultivar uma base de ferida seca ou limpa provou ser inútil porque a maioria das feridas é colonizada, e essa prática leva à prescrição excessiva de antibióticos.

Uma lesão no pé confirmada como melanoma maligno. O paciente foi originalmente encaminhado para suspeita de gangrena no calcanhar.

Depois de todos os achados físicos terem sido anotados, um diagnóstico diferencial deve ser estabelecido. Não se pode supor que uma úlcera seja uma úlcera do pé diabético sem considerar outras possibilidades, como malignidades ou distúrbios vacuísticos.

Tratamento

O sucesso do tratamento das úlceras do pé diabético consiste em abordar essas três questões básicas: desbridamento, descarga de pressão e controle de infecção.

Desbridamento

O desbridamento consiste na remoção de todo o tecido necrótico, calos e corpos estranhos até o tecido viável. O desbridamento adequado é necessário para diminuir o risco de infecção e reduzir a pressão, o que pode impedir a contração e a cicatrização normal da ferida.

Após o desbridamento, a ferida deve ser irrigada com solução salina e um curativo deve ser aplicado.

Os curativos devem evitar a dissecação do tecido, absorver o excesso de líquido e proteger a ferida contra contaminação. Existem centenas no mercado, incluindo hidrogéis, espumas, alginatos de cálcio, polímeros absorventes, fatores de crescimento e substitutos da pele.

Essa região pode ser coberta com um curativo biotecnológico como o da Bionext que foi desenvolvido para atuar como um substituto temporário da pele. A função básica de um curativo normal é evitar a contaminação e absorver a secreção.

Curativos mais tecnológicos, como o da Bionext, podem ter outras funções como possibilidade de trocas gasosas e drenagem das secreções, promover uma rápida regeneração da pele e manter a área da lesão úmida para proteger terminações nervosas e proporcionar o alívio imediato da dor.

No caso de um abscesso, incisão e drenagem são essenciais, com desbridamento de todo o tecido. Muitos membros foram salvos por procedimentos oportunos de incisão e drenagem; por outro lado, muitos membros foram perdidos por falha na realização desses procedimentos. Tratar um abcesso profundo apenas com antibióticos leva a uma terapia apropriada retardada e mais morbidade e mortalidade.

Diminuir Pressão de Descarga e Estresse

Fazer os pacientes usarem uma cadeira de rodas ou muletas para interromper completamente o peso do pé afetado é o método mais eficaz de descarregar para curar uma ulceração do pé.

Sapatos pós-operatórios ou sapatos de cunha também são usados e devem ser grandes o suficiente para acomodar curativos volumosos. A descarga adequada continua a ser o maior desafio para os médicos que lidam com úlceras do pé diabético.

Controle de infecção

As infecções do pé diabético que ameaçam os membros são geralmente polimicrobianas. Patógenos comumente encontrados incluem Staphylococcus aureus resistente à meticilina, estreptococos β-hemolíticos, enterobacteriaceae, pseudomonas aeruginosa e enterococos.

Os anaeróbios, como bacteroides, peptococcus e peptostreptococcus, raramente são os únicos patógenos, mas são vistos em infecções mistas com aeróbios.

Os antibióticos selecionados para tratar infecções graves ou que ameaçam os membros devem incluir a cobertura de organismos gram-positivos e gram-negativos e fornecer cobertura aeróbica e anaeróbica. Pacientes com tais feridas devem ser hospitalizados e tratados com antibióticos intravenosos.

Infecções leves a moderadas com celulite localizada podem ser tratadas ambulatorialmente com antibióticos orais, como cefalexina, amoxicilina com clavulanato de potássio, moxifloxacino ou clindamicina. Os antibióticos devem ser iniciados após as culturas iniciais serem tomadas e alteradas conforme necessário.

Conclusão

A etiologia das úlceras do pé diabético é multifatorial, mas o menor trauma na presença de neuropatia sensorial periférica continua sendo o principal culpado.

A prevenção de úlceras nos pés em indivíduos de alto risco, como aqueles com neuropatia, doença vascular periférica ou anormalidades estruturais do pé, é de fundamental importância por meio da educação adequada do paciente, do uso de emolientes e do uso de calçados adequados.

Avaliação de úlceras do pé inclui a verificação do estado vascular e neurológico e avaliar com precisão as feridas.

A profundidade da infecção é sem dúvida a avaliação mais crítica e que não é comumente realizada em muitos consultórios médicos, porque requer pelo menos desbridamento parcial e uma sonda para o osso.

O tratamento deve abordar as três principais preocupações: desbridamento, descarga e controle de infecção.

Nem todos os médicos precisam ser capazes de tratar as próprias úlceras do pé diabético, mas é extremamente importante ter conhecimento suficiente para realizar uma avaliação inicial, encaminhar pacientes prontamente e ajudar no acompanhamento de pacientes com feridas cicatrizadas.